Il Commissario Straordinario dell’Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”, Avv. Elga Rizzo in primis, come donna e madre, esprime vicinanza ai familiari del piccolo Baltov Zdravko per la sua tragica scomparsa; in qualità di Manager, nella stessa serata di sabato 16.10.2010, acquisita la notizia, costituiva immediatamente una Commissione per l’accertamento dei fatti, invitandola a formulare le proprie conclusioni già nella successiva mattinata di domenica. La Commissione, costituita dal Direttore Sanitario di Presidio, dr. Nicola Pelle, dal direttore del Dipartimento di Emergenza, dr. Mario Verre, dal direttore ff. dell’U.O. di Chirurgia, dr. Alfredo Cosentini, dal risk manager aziendale, dr. Giuseppe Leone, dal medico legale, dr. Piercarlo Rizzi, nella stessa mattinata di domenica, come richiesto dal Commissario, presentava le sue conclusioni che di seguito si riassumono.
In data 14.10.2010, alle ore 11:49, giungeva presso il Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero “A.Pugliese”, il 13enne Baltov Zdravko, in quanto lamentava, dal quel mattino, dolore addominale continuo. Il ragazzo veniva, mantenuto in osservazione per circa 7 ore, era sottoposto a visite specialistiche (Chirurgia Pediatrica e Pediatra) ed accertamenti di laboratorio e strumentali. Si riscontrava che il ragazzo presentava gli esiti di pregresso intervento di esofagogastroplastica cui era stato sottoposto all’età di 2 anni, a seguito di ingestione di caustici. In esito alla terapia praticata, le condizioni del ragazzo miglioravano, al punto da consentire, alle ore 18:59, la dimissione, con esplicita raccomandazione verbale, anche scritta sul foglio consegnato all’accompagnatore, di riportare il ragazzo in Ospedale, in caso di ricomparsa della sintomatologia.
Il ragazzo era nuovamente condotto presso il Pronto Soccorso nel pomeriggio di venerdì (15.10.2010, ore 15:41), quindi a distanza di circa 24 ore dal precedente ingresso, in quanto i familiari riferivano, dalla scorsa notte, ripresa del dolore e, dalla mattina, comparsa di dispnea ingravescente.
Il ragazzo versava in gravissimo stato di shock, prontamente trattato con idonea terapia medica e chirurgica, che consentiva di accertare il ricorrere di “infarto intestinale esteso e perforazione ileale in paziente con esiti di pregresso intervento di sostituzione esofagea con trasposizione gastrica”
Al termine dell’intervento chirurgico, il paziente veniva ricoverato in Rianimazione per la terapia intensiva del caso. A fronte del perdurare delle gravi condizioni alle ore 07:30 del 16.10.2010 interveniva l’exitus.
La Commissione ha rilevato che la patologia accusata dal ragazzo, estremamente rara in quella fascia di età, non era prevedibile nè diagnosticabile in data 14.10.2010, e si è concretizzata in tutta la sua gravità in data 15.10.2010
Il Commissario Straordinario
(Avv. Elga Rizzo)
