“La Commissione non rileva deficienze organizzative imputabili all’Azienda e, in aggiunta, ritiene di dover affermare, così come emergente dall’esame dei fatti, che l’assistenza alla gestante ed al neonato è stata assicurata dalle due equipe interessate (U.O. di Ostetricia e ginecologia e Terapia Intensiva Neonatale) con competenza, abilità ed appropriatezza”. Sono le conclusioni della più ampia e dettagliata relazione stilata dalla Commissione convocata tempestivamente dalla Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero “Pugliese-Ciaccio” di Catanzaro e delegata ad accertare se potessero ravvisarsi elementi ascrivibili a difetti di organizzazione nelle fasi relative alla nascita ed al decesso di un piccolo, nato dalla signora A.L. di Crotone, e di cui alle notizie di stampa – con alcuni particolari del tutto non corrispondenti a verità certificabile – del 4.12. u.s.
I professionisti componenti della Commissione – dottori Nicola Pelle, direttore sanitario di Presidio; Giuseppe Leone, Clinical Risk Mananger; Silvana Miniaci, dirigente T.I.N.; Giuseppe De Pasquale, dirigente UO Ostetricia e Ginecologia e Piercarlo Rizzi, medico legale – hanno acclarato che “nelle ore pomeridiane del 28. 11 us, i sanitari della TIN erano informati che stava per essere effettuato un Taglio Cesareo d’elezione, in pregresso TC, alla 36a settimana + 4 giorni di gravidanza, di una donna ricoverata per grave ritardo di crescita intrauterina del feto, già sottoposta, presso l’UO di Ostetricia e Ginecologia, ad accertamenti per verificare l’effettivo ricorrere del ritardo e consequenziale deficit di perfusione placentare. Il piccolo – continua la relazione della Commissione sanitaria– oltre a confermare il grave ritardo di crescita intrauterina (minore al 10° percentile) evidenziava la presenza di gravi note dismorfiche quali macroftalmia bilaterale, , bozze frontali prominenti, alterazioni dei padiglioni auricolari, di entrambe le mani e dei piedi. Condotto in reparto il neonato è stato sottoposto a monitoraggio FC e Sat O2, ad esami ematochimici di urgenza ed Rx toracica. Nel volgere di qualche ora sono comparsi segni di insufficienza respiratoria che hanno richiesto un supporto ventilatorio con nCPAP e supplementazione di O2. Le condizioni respiratore del piccolo si sono progressivamente aggravate, tanto da richiedere – è scritto ancora nella relazione – intubazione oro-tracheale e ’avvio di ventilazione meccanica, con progressivo aumento della percentuale di O2 somministrato (fino al 100%), senza apprezzabile miglioramento delle condizioni di ossigenazione.”
Le compromesse condizioni fisiche del neonato sono state inoltre verificate e confermate da esami strumentali e consulenze specialistiche. Questi hanno accertato che il piccolo presentava “Anoftalmia destra e macroftalmia sinistra (nel segmento anteriore non era riconoscibile nessuna struttura oculare), cardiopatia congenita (valvole polmonari displasiche, difetto interatriale e ritorno venoso non evidenziabile), iperecogenicità diffusa del parenchima renale bilateralmente. E nel sospetto di cromosomopatia venivano inviati al Laboratorio di Clinica Pediatrica universitaria due prelievi ematici per specifico accertamento.” In tale delicatissimo quadro clinico le condizioni del piccolo paziente manifestavano progressivo aggravamento, culminato nel decesso avvenuto alle 19.15 del giorno dopo.
Il direttore generale dell’A.O “Pugliese-Ciaccio” di Catanzaro, avv. Elga Rizzo, esprimendo tutto il suo dolore di donna e madre ai genitori del piccolo, difende l’opera quotidiana assolta da tutto il personale di questo delicato reparto, da decenni punto di riferimento per il più lieto tra gli eventi delle famiglie calabresi ed in grado di assicurare a venuta alla luce di migliaia di neonati sia in condizioni cliniche normali che di estremo pericolo per i piccoli e per le loro mamme. Nel caso di specie la direzione del “Pugliese-Ciaccio”, in attesa delle risultanze autoptiche, si rimette con fiducia alle determinazioni della magistratura cui fornirà ogni assistenza verbale e scritta su un drammatico evento dal cui ineluttabile epilogo si ritiene comunque completamente estranea.
